jueves, 15 de marzo de 2018

En el ritmo de introducción de un nuevo medicamento el área sanitaria es más importante que sus características

Versión del comentario publicado en GCS 66 sobre: García-SempereA, Bejarano-Quisoboni, D, Librero, J, Rodríguez-Bernal, C L, Peiró, S, &Sanfélix-Gimeno, G A Multilevel Analysis of Real-World Variations in OralAnticoagulation Initiation for Atrial Fibrillation in Valencia, a European Region. Frontiers in Pharmacology, 2017

  Los antagonistas de la vitamina K (AVK) han sido la única opción disponible para la terapia anticoagulante oral hasta 2008, en que la Agencia Europea del Medicamento aprobó el primer anticoagulante oral directo (ACOD) nacido con la vocación de superar algunos inconvenientes de los AVK. Desde entonces, y a la par, nuevos anticoagulantes orales y nuevas indicaciones para su utilización imponen un reto continuo para los tomadores de decisiones tanto en el ámbito clínico como en el de gestión. La Agencia Española del Medicamento publicó en noviembre de 2016 su segundo informe de posicionamiento terapéutico ante el uso de ACOD.

En esta vorágine de acontecimientos en el tiempo para abordar una enfermedad, los estudios que analizan evidencia a partir de datos de la práctica real son un recurso de investigación que amortigua la incertidumbre en la que apoyar las decisiones de la práctica clínica o de gestión sanitaria.


Es bien conocida la existencia de estructuras jerárquicas en los datos con los que se abordan muchas investigaciones en salud, producto de la agrupación de unidades dentro de otras unidades en diferentes niveles que conforman una jerarquía. Los modelos multinivel resuelven los problemas metodológicos consecuencia de ignorar la estructura jerárquica inherente en los datos. De un lado, problemas estadísticos de correlación entre los individuos que producen estimadores ineficientes si son obtenidos por los métodos tradicionales. De otra, problemas conceptuales, las conocidas falacias, al emplear el nivel equivocado en el nivel de estudio y en el de las conclusions (falacia ecològica y falacia atomista). Los modelos multinivel también permiten estimar las interacciones entre niveles, es decir, conocer en qué medida las variables contextuales controlan las relaciones a nivel individual y además establecer qué porcentaje de variabilidad de la variable dependiente es imputable al individuo y qué porcentaje es imputable al grupo.

En este sentido, el articulo publicado recientemente por Aníbal García-Sempere y sus colaboradores (aquí completo) es un buen ejemplo, ya que analiza la variabilidad en el uso de ACOD, utilizando datos de la pràctica real y modelos multinivell. El articulo destaca dos aspectos importantes. En primer lugar, que los factores que pueden explicar la variabilidad en la implementación de una nueva terapia responden al menos a dos niveles de agregación: las características individuales, de naturaleza sanitaria y no sanitaria (sociodemográficas y socioeconómicas) y a factores contextuales, en concreto, a nivel del área de salud (utilización de servicios sanitarios).


Los resultados apuntan a la necesidad de intervenciones públicas dirigidas a establecer los criterios y recomendaciones en las que sustentar las decisiones terapéuticas de cara a reducir la variabilidad no justificada entre áreas.


Patricia Barber

Universidad de Las Palmas de Gran Canaria
 

martes, 6 de marzo de 2018

Los incentivos para promover el uso adecuado de antibióticos funcionan....en Suecia



Versión del comentario publicado en GCS 66 sobre:  EllegårdLM, Dietrichson J, Anell A. Can pay-for-performance to primary care providersstimulate appropriate use of antibiotics? HealthEcon
 Si asumimos la importancia del problema de las resistencias bacterianas, un trabajo centrado en los incentivos relacionados con las prescripciones de antibióticos, una aplicación del P4P escasamente estudiada, resulta de gran relevancia.


La literatura sobre intervenciones no financieras sobre la administración de antibióticos sugiere que la educación, la auditoría y la retroalimentación tienen efectos moderados. Sin embargo, los estudios en entornos escandinavos típicamente informan de efectos insignificantes, con la excepción de una intervención educativa en Noruega, que aumentó la proporción de penicillina V de espectro estrecho (PcV) del 45% al 54% (20%), aunque parte de esto puede atribuirse al efecto Hawthorne. Los resultados de otras medidas de proceso no se pueden extrapolar fácilmente a los P4P relacionados con los antibióticos, ya que estos suponen bastante más que “marcar la casilla”. Aquí los médicos enfrentan costes personales reales por negar a los pacientes los antibióticos deseados, pues se traduce en una menor satisfacción con los centros que practican una prescripción frugal (1).

Solo hay cuatro estudios previos de P4P vinculados a la administración de antibióticos, de los cuales tres encuentran asociaciones positivas y uno encuentra una relación negativa. Es importante destacar la baja intensidad del incentivo estudiado en el trabajo (aquí completo) y su similitud de funcionamiento con algunos de los implantados en nuestro entorno. Los incentivos de esos esquemas de P4P están vinculados a objetivos de prescripción, calificaciones de pacientes, cumplimentación de registros de calidad y tasas de vacunación. En 2012, el P4P representó el 1-5% del reembolso total. Dicho reembolso está determinado por el rendimiento del centro de atención, es decir, el pago se incluye en el presupuesto del CAP. Para un centro de tamaño promedio, el P4P relacionado con PcV representaría entre el 0,05% y el 1,2% del reembolso total. Obviamente, el impacto en los ingresos personales de los prescriptores, que generalmente son asalariados, era insignificante. y su reembolso no se ve directamente afectado por el incentivo P4P.

Se comprobó que este P4P fomentaba las prácticas para aumentar la proporción de antibióticos de espectro reducido prescritos a niños con ITR, sin signos aparentes de que los médicos burlasen el sistema emitiendo más recetas en general. Como los incentivos financieros eran pequeños y no estaban ligados a los salarios de los médicos, el efecto P4P probablemente fue impulsado por algo distinto al deseo de aumentar los ingresos (2). Un mecanismo plausible es que el P4P hizo que la cuestión del uso antibiótico se destacase, reduciendo así las barreras psicológicas de los médicos para cambiar las rutinas de prescripción (3). Tras establecerse una rutina, se requiere otro ímpetu para revertirla. Lo que podría explicar por qué el efecto persistió en los departamentos que posteriormente eliminaron el incentivo monetario.

Según el Centro Europeo para la Prevención y el Control de Enfermedades, Suecia se encuentra entre los países europeos con el menor consumo global de antibióticos y la mayor utilización de los de espectro estrecho (4). Es razonable asumir que un P4P en el sentido del reseñado producirá ganancias sustanciales cuando se aplique en contextos de alta prescripción. Lamentablemente estos incentivos solo se dirigen a la selección del tipo de antibiótico. La otra parte importante de la mejora en la administración de antibióticos pasa por limitar las prescripciones innecesarias.

 Ricard Meneu
Fundación Instituto de Investigación en Servicios de Salud

martes, 19 de diciembre de 2017

MODOS DE VER (II): Medio lleno o medio vacío: expectativas de los clínicos sobre intervenciones diagnósticas y terapéuticas, por Andrés Fontalba Navas

Comentario sobre:

Clinicians' Expectations of the Benefits and Harms of Treatments, Screening, and Tests: A Systematic Review

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28097303https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28097303

(Por problemas de compaginación este "Modos de ver" no se publicó con su compañero "Las apariencias engañan, pero menos que algunas expectativas sobre prevención", aparecido en Gest Clin San 65; 49 (disponible a tu derecha en esta web). Aparecerá en Gest Clin San 66; 106. Y mientras, en este post.)

El trabajo parte de un estudio previo sobre las expectativas de los pacientes de los beneficios y daños de intervenciones diagnósticas, de cribado y de tratamiento (1), en el que concluían que la mayor parte de los pacientes sobrevaloraban el beneficio e infravaloraban el daño. Estos resultados pueden explicar en parte la elevada demanda por parte de la población de intervenciones clínicas, basadas en unas inadecuadas expectativas de las mismas, que les hacen pronosticar de forma errónea un éxito superior, a la vez que se minusvaloran los posibles riesgos, todo ello en relación con una inadecuada información.

A pesar de que los pacientes tienen un peso creciente, la parte fundamental de la decisión recae sobre los clínicos, que durante el proceso de decisión compartida deben informar de las probabilidades de beneficio y daño de las actuaciones propuestas. Con la combinación de los resultados de ambos estudios, tenemos a una mayoría de clínicos optimistas indicando intervenciones a pacientes optimistas, que a su vez se las demandan, lo que genera una escala de sobreactuaciones diagnósticas y terapéuticas con posibles complicaciones que no han sido consideradas en la decisión inicial. En palabras de los autores, la tormenta perfecta.



Las expectativas son un proceso cognitivo realizado antes de hacer un esfuerzo para desempeñar una tarea, en el que valoramos las posibilidades que tenemos de ejecutarla de forma correcta, el rendimiento que nos puede aportar y el valor positivo o negativo que le damos a los resultados. En el proceso de decisión clínica, debido a múltiples determinantes, estos tres factores son importantes, lo que explica el alto grado de motivación por clínicos y pacientes de pasar rápido a la acción, por lo que si queremos actuar sobre el creciente problema de sobrediagnóstico y sobreactuación terapéutica hay que trabajar los tres factores de forma simultánea. 
En primer lugar, se debe clarificar la información, ya que es difícil por el momento extrapolar los resultados de múltiples ensayos clínicos y publicaciones hacia el entorno asistencial directo, donde el exceso de información puede ser tan perjudicial como la falta de ella. En segundo lugar, es preciso trabajar más sobre la evaluación de posibles daños en el entorno clínico, un sesgo cognitivo generalizado es la tendencia a destacar preferentemente los éxitos por delante de los fracasos. Y en tercer lugar, se debería mejorar la comunicación, ya que la gestión de la información, emociones e implicaciones clínicas que se desarrollan en el acto asistencial pueden optimizarse para que los pacientes reciban sólo aquellas intervenciones que les proporcionen los mejores resultados en salud posibles.

Andrés Fontalba Navas
Subdirector Médico Área Sanitaria Norte de Málaga. Servicio Andaluz de Salud

(1)  Hoffman T, Del Mar C. Patients’ Expectations of the Benefits and Harms of Treatments, Screening, and Tests A Systematic Review. JAMA Intern Med. 2015; 175(2):274-286.

lunes, 11 de diciembre de 2017

MODOS DE VER (I): Las apariencias engañan, pero menos que algunas expectativas sobre prevención, por Andreu Segura

Comentario sobre:

Clinicians' Expectations of the Benefits and Harms of Treatments, Screening, and Tests: A Systematic Review

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28097303https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28097303

(Este "Modos de ver" apareció en Gest Clin San 65; 49 (disponible a tu derecha en esta web). Por problemas de compaginación no se publicó su compañero "Medio lleno o medio vacío: expectativas de los clínicos sobre intervenciones diagnósticas y terapéuticas", que aparecerá en el siguiente post (y en Gest Clin San 66; 106)


Durante la crisis se ha puesto de moda la deprescripción. Para muchos un mero recurso  circunstancial con el que abordar los recortes. Pero para otros ha sido y es una obligación deontológica que el sistema sanitario ha venido desatendiendo irresponsablemente. Y desde luego una oportunidad de racionalización que desde la oposición política en los distintos territorios se ha preferido dejar pasar a expensas de demagogias más o menos corporativas. No hace falta ser particularmente crítico para reconocer  la futilidad de muchas intervenciones médicas y, lo que es más serio, la impertinencia de bastantes de ellas que, en algunos casos además, no solo no añaden valor a la salud de las personas sino que incluso la ponen en peligro.  

Son muchas las causas potenciales del intervencionismo que caracteriza la práctica médica actual, entre las cuales juega un papel sustantivo la promoción de expectativas exageradas --  a veces quiméricas--  sobre algunas prácticas médicas. Expectativas que no solo abrazan los pacientes1 y ciudadanos, encandilados por los espectaculares progresos de la medicina y a menudo esperanzados personalmente  también por beneficiarse de ellos, sino también los propios profesionales. El artículo viene a ratificar –a pesar de sus limitaciones-- que los profesionales tienden  a sobrevalorar los beneficios de las intervenciones y a infravalorar sus potenciales efectos adversos. Las intervenciones analizadas correspondían a tratamientos en 20 de los artículos, a la prescripción de pruebas diagnósticas y de cribado no radiológicas en 8 y en  los otros 20 a las de imagen. Se cuantificaron las valoraciones de más de 13.000 clínicos frente a 181 intervenciones;  41 de las cuales (23%) sobre las expectativas benéficas únicamente, 125 (69%) sobre las perjudiciales y 15( 8%) sobre ambas. Los métodos de estudio de los artículos revisados incluyen entrevistas cara a cara; telefónicas o cuestionarios postales y online. La tasa de respuesta fue mayor del 60% en 16 de los 34 trabajos que la consignaron. 

Entre los estudios que valoraban las expectativas terapéuticas destaca la actitud de los pediatras generalistas europeos acerca de la prescripción de antibióticos para las infecciones del tracto respiratorio superior que en un 44% de las respuestas sobrestimaba el riesgo de no recetar antibióticos2. Entre las correspondientes a las pruebas de cribado vale la pena destacar la sobrestimación de la capacidad predictiva del PSA3.  En cuanto a las pruebas de imagen destaca la infraestimación de los riesgos asociados a la radiación como muestra por ejemplo el estudio de los médicos generales galeses4.
 Tales distorsiones de las expectativas se refieren a intervenciones sobre las que disponemos de información empírica, más allá de hipótesis verosímiles como las que llevaron a muchos pediatras a aconsejar el decúbito prono como postura adecuada de los neonatos o a los obstetras a generalizar la episiotomía. La cuestión, seguramente, tiene que ver con la capacidad de justificación y de gratificación de las acciones,  aunque sus consecuencias no sean tan buenas como -- incluso desearíamos--  Pero ya se sabe que la esperanza es lo último que se pierde, a pesar de que, como decía  Spinoza, no pueda existir sin el miedo.
Andreu Seguraasegurabenedicto@gmail.com  


1-Hoffmann TC, Del Mar C. Patients’ expectations of the benefits and harms of treatments, screening and tests: a systematic review. JAMA Inter Med 2008; 175: 274-86.

2- Grossman Z, del Torso S, Hadjipanayis NA, van Esso D, Drabik A, Sharland M. Antibiotic prescribing for upper respiratory infections; eEropean primary paediatricians’ knowledge, attitudes and practice. Acta Paediatr. 2012; 101: 935-40.

3-Durham J. Low M, McLeod D. Screening for prostate cancer: a survey of New Zealand general practittioners. N Z Med J. 2003; 116: U476.

4-Willoughby H, Ahmed H, Jenkinson R, Edwards A. GP speciality trainees’ knowledge, attitude and practice regarding risks associated with common radiological investigations. Educ Prim Care, 2013; 24: 355-62.
 

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lunes, 16 de octubre de 2017

Richard Thaler, el premio Nobel del “empujón” y su aplicación en la prevención de la obesidad, por Anna García-Altés @annagaal


La semana pasada se ha conocido que el premio Nobel de economía de 2017 ha recaído en Richard Thaler, de la universidad de Chicago, por sus contribuciones a la Economía del Comportamiento. Hay múltiples reseñas de este hecho, de las que destacamos la del Financial Times y la entrevista que se le hizo desde la organizaciónque otorga los premios. En este blog de GCS - Gestión Clínica y Sanitaria ya hemos hablado de este tema anteriormente, aquí y aquí.




Los economistas del comportamiento estudian los efectos de los factores sociales, cognitivos y emocionales en las decisiones económicas de los individuos y las instituciones, y sus consecuencias. El campo se basa fundamentalmente en principios psicológicos, para sugerir medios de motivar a los individuos y los grupos para cambiar su comportamiento. A partir del conocimiento de cómo la gente toma decisiones y sus sesgos, se pueden diseñar estrategias para que se tomen las consideradas óptimas.


Existen algunos ejemplos de la aplicación de estos conceptos en la prevención de la obesidad. La economía estándar no ha sido demasiado exitosa en esta área, ya que no tiene en cuenta el pensamiento a nivel de grupo, la toma de decisiones en condiciones de incertidumbre y los procesos de toma de decisiones no racionales. En cambio, las aplicaciones de la economía del comportamiento a las intervenciones dietéticas y la prevención de la obesidad incorporan estrategias heurísticas a los envases, precios, promociones y hasta  mera ubicación, para contrarrestar el uso de estas mismas estrategias por parte de la industria alimentaria. Los valores predeterminados – las opciones “por defecto” -son un método central para facilitar los comportamientos deseados, dada la tendencia de los individuos a mantener el “statu quo”, tal y como se ha visto en los programas de donación de órganos y en el diseño de planes de jubilación. Otros métodos son los precios relativos de la comida más sana y menos sana, o las etiquetas en los menús para marcar la comida sana.


Diversos estudios de economía del comportamiento realizados en condiciones reales han demostrado ser efectivos para cambiar los patrones de compra de alimentos. Un ejemplo es una intervención dirigida a estudiantes de secundaria, en la que se requería el pago en efectivo de postres y refrescos, mientras que, sin postres o refrescos, el pago podía realizarse mediante el cargo a tarjetas de crédito o débito. La aversión a perder dinero en efectivo para la compra de alimentos discrecionales redujo esas compras, sin reducir los ingresos de la cafetería (se ofrecía fruta y bebidas no edulcoradas por el mismo precio) ni el número de clientes, pero generó los efectos deseados de aumento de las ventas de alimentos más nutritivos. Otro ejemplo, realizado en el comedor de una escuela, consistió en poner en marcha una “cola rápida” para pagar sólo los alimentos saludables, lo que hizo aumentar las ventas de estos alimentos en un 18%. Sin embargo, la efectividad de las estrategias de economía del comportamiento a largo plazo es menos clara, y se desconoce si los comportamientos persisten en el tiempo o si surgen adaptaciones.
Lógicamente, esta aproximación no está exenta de críticas. La principal sería que ninguna de estas ideas es nueva, y llevan mucho tiempo utilizándose en salud pública. Los supermercados y las marcas comerciales invierten cantidades ingentes de dinero en investigar cómo los consumidores toman decisiones según estén situados los productos. Las normas sociales y los incentivos son fundamentales en las teorías del cambio de comportamiento en salud, disponen de un marco teórico sólido, y se han usado innumerables veces. El marketing social usa constantemente estos mismos instrumentos. Los más críticos ponen de manifiesto que esta aproximación está siendo especialmente atractiva para gobiernos y países conservadores, en los que la intervención habitual del Estado en la vida diaria es mal recibida, aunque las opiniones más liberales no aceptan la intervención del Estado, ni en forma de este tipo de estrategias.




Con todo, una de las medidas de mayor efectividad demostrada se halla en la política industrial, obligando a la industria alimentaria a que disminuya los contenidos de sal, azúcar y grasas en sus productos. Las medidas impositivas son otra alternativa: si bien los impuestos sobre los productos con grasas y sal tienen una importante regresividad fiscal, los impuestos sobre las bebidas excesivamente azucaradas si podrían ser óptimos dada la poca elasticidad de la demanda de estos productos. La evaluación de la reciente introducción de este impuesto en Catalunya permitirá comprobar si han conseguido reducir su consumo, así como su posible efecto sobre la prevalencia de obesidad en la población.